Pendaftaran | GWYN

Formulir Pendaftaran GWYN

Isi formulir di bawah ini dengan benar dan seksama

Perhatian

Data-data berikut selain untuk kelengkapan administrasi juga untuk data pelengkap dalam melakukan analisis dan pertimbangan layanan stimulasi dan intervensi. Kami bertanggung jawab secarapenuh atas kerahasiaan dan perlindungan data yang telah bapak/ibu berikan. Data hanya akan digunakan oleh pihak internal kami dalam koridor keilmuan dan layanan stimulasi & intervensi.

Petunjuk: Kolom bertanda * harus diisi.

1
Biodata Anak
2
Biodata Ayah
3
Biodata Ibu
4
Kehamilan & Kelahiran
5
Tumbuh Kembang
6
Submit

Profil Anak

Nama Lengkap*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Jenis Kelamin*

Laki-Laki

Perempuan

Agama *

Status Anak *

Anak Ke- *

dari

Pendidikan Anak

Apakah Anak Anda Sudah Sekolah (min PAUD)*

Ya, Sudah

Belum

Jenjang Pendidikan *

Kelas/Tingkatan*

Nama Sekolah*

Alamat Anak

Provinsi *

Kota/Kab *

Kecamatan *

Alamat Lengkap*

Silakan masukkan alamat lengkap pada kolom ini.

Profil Ayah

Nama Lengkap*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Agama *

Pekerjaan *

Pendidikan Terakhir *

Nomor Telepon *

Alamat Ayah

Apakah alamat ayah sama dengan alamat anak? *

Ya, Sama

Berbeda

Provinsi *

Kota/Kab *

Kecamatan *

Alamat Lengkap*

Silakan masukkan alamat lengkap pada kolom ini.

Profil Ibu

Nama Lengkap*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Agama *

Pekerjaan *

Pendidikan Terakhir *

Nomor Telepon *

Alamat Ibu

Apakah alamat ibu sama dengan alamat anak? *

Ya, Sama

Berbeda

Provinsi *

Kota/Kab *

Kecamatan *

Alamat Lengkap*

Silakan masukkan alamat lengkap pada kolom ini.

Kehamilan dan Kelahiran

Usia Kandungan Ketika Melahirkan*

Proses Persalinan *

Penolong Persalinan *

Skor APGAR *

Berat Badan Anak Saat Lahir*

Tinggi Badan Anak Saat Lahir*

Informasi Lainnya

Data Siap Di-Submit

Pastikan data telah sesuai sebelum di Submit.